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脑瘫FSPR术详解

时间: 2013-04-15 来源:孙成彦功能神经外科团队 编辑:huadmin

  在上世纪70年代,脑瘫SPR手术(即选择性脊神经根切断术)首先出现在德国。术中将脑瘫患儿的脊神经根全部切断,术后患儿双下肢肌张力消失,肌力也降为0级,成为完全软瘫。后来改进为切断脊神经根的1/3,术后患儿下肢的肌张力有显著下降,而下肢肌力也得以大部分保留。SPR手术也随之在欧美风靡一时。但经过几十年的实践积累,到2000年的时候,欧美的最新观点为:做了SPR手术的患儿与未做SPR手术只是单纯康复训练的患儿相比,远期康复效果无显著差别。

  其次,从SPR手术的原理上来分析该术式也存在缺陷。大脑属于高级神经中枢,对周围神经起抑制作用,而周围神经是兴奋作用。这样,大脑的抑制与周围神经的兴奋相互协调,人就能保持正常的肌张力。脑瘫患儿由于大脑损伤,对周围神经的抑制作用减弱,造成周围神经兴奋性相对增高而致肌张力高。SPR手术不是修复受损的大脑,而是将完好的脊神经根人为地损毁一部分,以与受损的大脑相匹配。所以从本质上说,SPR手术是一种损毁正常机能的手术,也不值得推崇。

  另外,SPR手术也存在两方面的风险:一种是术中将脊神经后根切断过多,从而导致患儿术后肌张力过低低,肌肉无力根本无法站立,内收肌角过大等;另一种是脊神经后跟切断过少会导致肌张力无法下降至令人满意的程度。而且一旦出现上述两种情况,均无二次手术补救的可能,属于不可逆转的情况。

  基于以上这个方面的原因,目前SPR手术已不被推荐。近年来,随着基础医学的进步、设备的更新、多导联电生理记录仪的应用及多术式结合的治疗方案的出台,孙成彦教授率先于国内在SPR的基础上开创了FSPR术(即功能性选择性脊神经后根离断术),将原本的解剖层面手术上升到功能层面的手术。

  FSPR术的具体介绍

  一、什么是FSPR手术

  FSPR的中文名称是:功能性选择性脊神经后根离断术。

  简单的来说,FSPR就是通过对脊髓神经后根的处理,全面调整患者的肌肉张力,使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。脑瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉,往往表现为多个肌肉或肌群痉挛,而该手术就可以达到全面调整肌张力的作用,且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦,为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。

  值得一提的,FSPR只是选择性阻断部分神经后根纤维,而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。而具体的手术部位,可以根据患者具体病情而定:在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛,在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。另外,专家提醒,手术前应针对每个患者不同情况作出包括术前评估、选择合适方法等,建立一整套科学合理的个体化治疗方案,同时在实施FSPR后也应坚持长期正规的康复训练,从而保证康复疗效。

  二、FSPR术的原理

  在多导联电生理的监测作用下,应用术中连续记录肢体多块肌肉的肌电图和体感诱发电位,脊髓诱发电位使FSPR手术更具有科学客观的依据,避免了经验性手术,主观因素决定切除后根比例的失误,最大限度降低手术的并发症风险,进一步提高了手术的疗效,使肌张力得到全面的下降,并改善平衡功能。

  三、FSPR手术的目的

  FSPR术采用术中电生理监测技术,选择解除肢体痉挛→康复→矫形→再康复的治疗途径,与国外治疗模式一致,保证了手术效果,降低了手术风险,提高了手术疗效,也避免痉挛复发,改善运动功能,提高病人的生活质量和工作能力,实现了残疾人回归社会的目的。这种治疗途径同样适用于脑出血、脑外伤以及脑、脊髓手术后遗症的肢体痉挛瘫状态,肢体不灵活、肢体疼痛的病人,经过临床应用收到了极佳效果。概而言之,脑瘫FSPR术治疗的主要目的在于解除患者的肌肉痉挛、平衡肌力、矫正畸形、调整肢体负重力线、改善运动功能。

  四、FSPR手术的治疗原则

  1、脑瘫类型与手术的关系

  痉挛型脑瘫最适宜手术疗法。

  2、神经状态及智力情况

  智力良好,智商在70%以上,有治疗欲望,并能在手术后配合康复治疗。

  3、肢体固定畸形影响康复训练情况

  术前经过正规康复训练治疗,且有一定疗效,但有难以矫正的畸形影响运动功能改善者,宜施术矫正该畸形。

  4、上肢施术原则

  上肢运动功能比较复杂,且多精细动作,对治疗效果的要求较高,希望恢复手的精细运动功能。因此矫正上肢的畸形和恢复手的随意运动功能,要求上肢手术者,智力应较好,有强烈的康复欲望,术后能积极进行训练,且手术前应有一定程度的随意运动功能。

  5、下肢多关节畸形的处理原则

  对于下肢髋、膝、踝等多个关节畸形的患者,因多关节畸形中,有原发畸形和继发畸形之分,原发畸形即可好转。因此,手术前宜慎重判断原发畸形,加以手术矫形,手术后对邻近关节密切观察一段时间,视其变化情况,再慎重决定后续手术是否需要。

  6、手术后配合康复训练

  脑性瘫痪与其他骨科疾患有很大不同,手术后的结局也有很大差异。那种认为手术出色完成即大功告成的观点是错误的。为防止术后复发,提高治疗效果,手术后必须进行康复训练和配用矫形器。

  五、FSPR术的优点

  FSPR手术是通过选择性阻断脊神经后根,脊神经后根为感觉支,不是运动神经。通过切断脊神经后根,可明显地降低肌张力,所以有三方面优点。

  1、安全性

  在多导联电生理的监测作用下,应用术中连续记录肢体多块肌肉的肌电图和体感诱发电位,脊髓诱发电位使FSPR手术更具有科学客观的依据,避免了经验性手术,主观因素决定切除后根比例的失误,最大限度降低手术的并发症风险,进一步提高了手术的疗效,使肌张力得到全面的下降,并改善平衡功能。

  2、伤口小、恢复快

  手术切口小,才3厘米,容易恢复。

  3、术后效果明显

  患者在术后痉挛解除彻底,降低肌张力效果好;不会影响肢体的运动功能;对感觉功能影响很小;可预防肢体畸形的发生与发展;有明显的总体功能改善和矫正动力性畸形。

  六、FSPR术的适龄范围

  目前国际上统一的解除痉挛手术的时机选择在2.5~6岁范围内进行。矫形外科的各种手术在解痉手术之后进行,可以再晚一些,矫形手术的选择要根据症状的表现来定。

  七、FSPR术中“功能性”选择的含义

  即要尽量地保留神经功能,防止麻木、顽固性疼痛、感觉异常和膀胱功能。

  手术方法的改进应遵从的几个原则:

  有明确结论的理性依据;

  动物实验阶段的论证;

  经过临床实践的反复检验;

  不增加手术难度和危险性,减少了并发症的发生;

  提高了手术的疗效

  八、FSPR术中“选择性”的含义

  由于脑瘫有多种类型,并非所有的脑瘫均需手术治疗。FSPR只适合于痉挛性脑瘫的治疗。应摆正FSPR与矫形手术的关系,FSPR不能完全代替矫形手术,但应当注意,FSPR手术解除痉挛应先施行,而后期再手术矫形,这个顺序不宜颠倒。功能性选择性脊神经后根切断术(FSPR)的选择有三个含义:其一是选择合适的病例,其二是选择解除痉挛的神经分布节段,其三是电刺激选择性切断阈值低的后根有小束。这三者应是缺一不可,任何人不顾质量,盲目扩充病例无不符合这一原则。

  九、FSPR手术的判断标准

  判断标准(Ashworth5级)

  0肌力不高,无痉挛

  1   屈伸活动时,肌张力轻度增加

  2   有痉挛,肌张力明显增强,但关节易屈伸

  3   被动活动张力较高,痉挛明显

  4   严重痉挛,屈伸活动受限,僵直

  十、脑瘫FSPR手术的适应症

  虽然目前在国内外FSPR是痉挛性脑瘫患者接受治疗的首选,且效果最为直接与显著,但FSPR手术同样也有它的适应症,并不是每个脑瘫患者都适用的。

  一般来说,FSPR手术的适应症主要有以下这些:

  ①单纯痉挛,肌张力在3级以上者;

  ②无明显固定挛缩畸形或仅有轻度畸形;

  ③术前脊柱四肢有一定的运动能力;

  ④智力正常或接近正常,能配合术后的康复训练;

  ⑤严重痉挛与僵直,影响日常生活、护理和康复训练者;

  ⑥肌力在Ⅳ级以上者。

  另外,部分患者在FSPR后还应施行相应的矫形手术,比如针对患者剪刀步、足内翻等畸形进行矫正性的治疗。痉挛性脑瘫是最常见的一种形式,目前从治疗机理上来讲包括三个步骤:解除痉挛、矫正畸形及康复训练。

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