膀胱训练在截瘫患者康复中的应用

　　截瘫因脊髓损伤中枢神经传导中断致排尿障碍。为尽早帮助患者建立脊髓性膀胱自主排 尿功能，我们在对截瘫患者护理中实行了膀胱训练，为诱发排尿反射加用了中医的穴位按压方法，提高了患者留置尿管拔除后第一次自主排尿的成功率，报告如下。

　　我们对32位截瘫患者进行了膀胱训练。其中男性24例，女性8例；年龄 18～60岁，平均41.5岁。膀胱训练的时间为椎管减压术后40天以后，泌尿系感染得到控制，留置导尿管拔除前。操作前向患者解释膀胱训练的目的、方法、全过程以取得合作。

　　具体的康复训练方法

　　膀胱充盈训练：

　　氟雷氏尿管密闭式留置导尿，夹闭尿管，每3～4小时放尿1次。嘱患者每天饮水量不少于800ml。晚8点后不需再饮水。常规护理留置尿管。一般术后40～100天要训练1～2 周，伤后半年以上要训练2～4周，特殊患者视膀胱充盈情况而定。

　　穴位按压诱导：

　　以拇指按压双天枢穴（脐旁1.5寸）5min；中极穴（脐下4寸）5min，按压由轻到重，加揉法。每日按压诱导1次，连续3～5次。

　　Crede法挤压排尿：

　　晚10点后拔管，垫尿垫，男性病人可戴自制消毒的塑料尿袋，以防尿失禁。晨7点护理人员穴位按压诱导后，一手掌触摸胀大的膀胱由底向体部环形按摩3～5min。双手重叠放在膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱，手法由轻到重，忌用暴力，使尿挤出。

　　脊神经损伤平面在腰以下者，可指导患者自己操作，取半坐位，深吸气后屏住呼吸，尽量缩紧腹部，双手重叠放于耻上，四指用力压迫，逼尿而出。若不成功可刺激大腿内侧、会阴部、龟头、肛门塞入开塞露引发排便动作，或在病情允许时坐便桶排便。每次开放尿管前按压膀胱使尿流出，记录每次尿量，要求达到尿量每次400ml左右。

　　训练成功的标准

　　挤压排尿量不少于每次留置导尿量的3/4。自主排尿后测残尿量50～100ml为成功，100ml以上者须再次留置尿管重复训练。

　　第一次排尿成功后，要指导患者及家属学会诱导、按压膀胱的排尿方法，每隔3小时左右挤压膀胱或诱导排尿1次，建立适合截瘫患者的排尿模式。

　　训练结果

　　上述方法训练的32例有效病例，1次排尿成功26例，占81.3%，其余6例中2例二次排尿训练成功，4例3个月内完成训练，无1例带尿管出院。

　　训练的开始时间病程最短的是1例脊髓瘤压迫致瘫的，术后35天的52岁的男性患者，经上述方法训练2周后拔除尿管，次晨按压腹部穴位后引出便意同时完成排尿，患者半年后恢复正常工作， 病程最长的一例是外伤后1年多，靠自己导尿维持尿排泄的一位33岁男性患者，经2个月的训练患者可自行排尿，从而消除了心理障碍，提高了生活质量。

　　讨论

　　脊髓损伤后处于休克期，一般在伤后3～4周渐渐恢复，休克后远端的脊髓即建立自动反射功能，膀胱胀满后患者主诉头痛、头胀、冷汗、恶心，不能随意反射排尿，又不知如何处理充盈的膀胱，临床可见反射性尿失禁；在脊髓自主膀胱建立的同时，即减压术后40天左右进行膀胱训练，帮助建立截瘫患者的排尿模式是最佳时间。

　　本组患者术后40天左右开始训练的3例，病后10个月以上的3例，训练结果比较，虽然首次排尿的成功率无大差别，但病程长可并发尿失禁的原因可能与脊髓休克期后没有经过充盈训练而致膀胱容积变小或与尿路感染有关。

　　以穴位按压诱导膀胱排尿是根据中医经络学原理，脊髓损伤后排尿障碍属中医“癃闭”范畴，因经脉受损致膀胱气机不化，“天枢”穴是足阳明胃经走行在下腹部的穴位，具有通经络和气血、调畅中、下焦气机，使膀胱气化功能得已恢复之功。“中极”属任脉，走行在下腹部，是膀胱的目穴，有调理膀胱、输通水道的功能。

　　本组4例L5、S损伤的患者的训练排尿均一次成功，其机理可能是圆锥-马尾神经完全性损伤中断了膀胱与中枢的联络，无法形成反射性膀胱，排尿依靠膀胱壁的自主神经，排尿动作仅依靠腹压，所以腹部稍加压力尿很容易流出。而脊髓损伤位置较高的患者则需要其他诱导方法。

　　当建立了适合截瘫患者特殊的排尿方式后，帮助患者尽量养成按时排尿习惯，不一定遵守3～4小时挤压1次，特殊时视膀胱充盈情况而定。

　　以体表观察膀胱位置判断尿量的方法也较方便，膀胱底于耻上2横指以下时尿液大约400ml以下，可以用挤压法排尿；3横指以下时尿液约600ml，慎用挤压法排尿；膀胱底于耻上3横指以上时，禁用此法排尿。

　　我们认为膀胱训练是脊髓损伤后截瘫患者解决排尿障碍的简便、有效、可行的护理方法，不仅减少了患者保留尿管的时间，控制了感染的因素，也顺应了脊髓性膀胱形成的发展规律，而且对患者回归社会起到积极作用。因此，有计划地训练患者的生活处理能力，尽早建立截瘫患者的排尿模式是非常必要的。