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FSPR术为何能治疗中风肢体痉挛?

时间: 2015-06-19 来源:孙成彦功能神经外科团队 编辑:huadmin

  我们知道,FSPR术(功能性选择性脊神经后根部分离断术)是治疗痉挛型脑瘫的最佳术式之一,如今,我们将FSPR术运用于治疗中风(俗称偏瘫)后的肢体痉挛方面,同样取得了理想的效果。那么,为什么说FSPR术同样可以治疗中风肢体痉挛呢?要解答这个问题,我们首先要了解一下脑中风后为什么会出现肢体痉挛的问题

  脑中风后常会出现不同程度瘫痪,瘫痪的肢体初期往往很"松弛",然而这种现象只是暂时的。由于失去了大脑的控制,随着低级神经功能的恢复,肢体会逐渐变得僵硬,也就是出现了"痉挛"。痉挛现象常在脑中风后数周内出现并将持续存在,轻者影响患肢的功能恢复,导致肢体姿势怪异,重者甚至出现关节挛缩、皮肤溃烂。

  中风后发生肢体痉挛,主要是上运动神经元损伤后,下运动神经元的兴奋性过强所造成的,称之为释放症状。关于中风后发生肢体痉挛的病因和病理生理学的分析如下:

  1、由于肌梭Ia类纤维敏感度增加和支配肌梭的运动γ纤维活力增加所导致的牵张反射亢进;

  2、脊髓前角α细胞兴奋可引起肌肉收缩,γ细胞兴奋可引起肌张力增高,正常情况下锥体系对α细胞有兴奋作用,可引起肌肉收缩,失去锥体系对α细胞有兴奋作用,可引起肌肉瘫痪,而锥体外系对γ细胞起到抑制作用,减低肌张力和调节机体的协调运动,失去锥体外系的抑制作用,会引起γ运动神经元的过度兴奋而引起肌张力异常增高。

  锥体束只有在大脑皮层和延髓锥体交叉处无锥体外系的伴行,此两处锥体系受损害时,只累及锥体系而不累及锥体外系,引起的瘫痪是迟缓性的,其他部位损伤锥体束,由于锥体外系特别是网状脊髓束和前庭脊髓束也同时受累,故引起的瘫痪常为痉挛性,这一点已在临床得到证实;

  3、各种抑制是对拮抗肌运动神经元交替性的Ia类纤维抑制、Ia类纤维终扳的突触前抑制和非交替性的Ib类纤维抑制而言,有证据表明,肌痉挛是因这三种抑制减弱的结果,对拮抗肌运动神经元交替性的Ia类纤维抑制是受兴奋性下行通路的的控制,上运动神经元损害可导致各种抑制减弱。

  屈肌反射传入纤维和中间神经元或屈、伸肌运动神经元之间存在着少突触或多突触的联系,通过中间神经元可以整合伤害性刺激反射。这种中间神经元的整合突触前抑制,受下行通路的控制,因而上运动神经元的损害也可导致这种抑制减弱。在有痉挛性肌张力异常或腱反射过分活跃的痉挛性瘫痪患者中,也可观察到非交替性的Ib类纤维抑制的减弱,而脊髓神经元过度兴奋又可导致这种非交替性反射的过分活跃。

  另外,由于下行抑制性的减弱,致使α运动神经元冲动发放过分活跃,影响了正常的下运动神经元兴奋-抑制水水平的失衡,这也许可解释肌痉挛的部分原因。

  下面,是我们在运用FSPR术治疗成人肢体痉挛(中风偏瘫)方面的一些心得体会:

  1、脊神经后根部分切断后,患者肌力会出现不同程度的下降,由于生长发育的原因,偏瘫患儿FSPR术后神经肌肉的替代作用要优于成人痉挛性瘫痪患者,所以在同等痉挛条件下,成人脊神经后根切断的比例应该小于儿童,从而能够保留足够的有益于维持运动的增高的肌张力。偏瘫儿童脊神经后根切断比例可高达60%-80%而不产生明显肌力下降,成人痉挛瘫患者根据经验切断比例一般不要超过50%。

  2、对于四肢瘫或偏瘫的患者,手术顺序一般采取先下后上,首先改善行走功能,其次提高上肢的活动能力。两次手术的间隔时间为6个月左右。

  3、成人痉挛性瘫痪行FSPR术,由于各节段神经根间隔较远,切除椎板的范围往往较大,另外老年人合并椎间盘突出,椎管狭窄或神经根管狭窄的情况较多,彻底减压后腰椎稳定性遭到破坏,可采取内固定的方法维持脊柱的稳定。在颈椎往往更是破坏范围较大,可采取椎板单开门术式,开门侧选择偏瘫侧或症状重的一侧,切开硬膜也偏向一侧,有利于暴露神经根,并且方便硬膜修复。

  4、手术适应症的选择。并非所有的中风后遗症患者都适合FSPR手术,对于肌无力,没有自主活动,关节严重畸形及合并严重心肺肾等疾病的患者是不适合的。年龄并非绝对禁忌。根据我们的经验,手术适应症为:

  (1)脑血管意外后伴肢体痉挛,肌张力在3级以上,四肢可自主运动,有一定活动能力。

  (2)病情稳定在一年以上,无其他重大疾病,可耐受手术。

  (3)无意识及智力障碍,且无关节骨性强直,术后能主动配合康复训练。

  (4)强直性痉挛,肢体僵硬,关节伸屈活动极度困难,合并坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮,为改善护理及家属强烈要求手术者。

  (5)对于中风偏瘫患者来说,其接受FSPR手术的时间一般在偏瘫发生后一年的肌张力稳定期进行。

  5、治疗成人中风后痉挛性瘫痪与小儿偏瘫一样,FSPR只是治疗的开始,降低肌张力,为以后的康复训练创造了条件,系统而坚持不懈的康复训练是改善运动功能的关键。三分手术七分练,手术加科学的康复训练,配合电刺激、针灸、按摩等物理治疗,才能确保达到解除痉挛,恢复运动功能的治疗目的。

  FSPR手术针对痉挛的机制,通过选择性切断后根中的Ia类纤维, 阻断脊髓反射弧中γ-环路,最大限度保留肢体感觉和在不影响运动功能前提下有效地解除痉挛,降低过高的肌张力。病人术后经过3~6个月强化训练后,行走能力、步态、上肢活动及生活自理能力均有较大改善。FSPR手术解除痉挛不仅有改善肢体功能的重要作用,而且为康复训练创造了条件。

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