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偏瘫传统治疗中如何配合外科手段

来源:孙成彦脑瘫网编辑:孙成彦功能神经外科团队

   以运动训练为主的物理治疗(physical therapy) 一直是康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方式,也是最基础、使用最广泛的方法,其内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式(RIP)训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等,通过上述方法,可以缓解痉挛,同时,通过促进疗法训练,诱发分离运动模式,建立正常运动模式。理疗的方法主要有冷疗、热疗、水疗等。

 
  1、冷疗:在痉挛的康复中可以采用冰敷的办法选择性应用于一对拮抗肌中过度兴奋的那一组肌肉,以暂时降低肌张力、缓解痉挛;其单独应用或结合其他训练能改善主动运动或加强痉挛肌肉的拮抗肌的力量。
 
  2、热疗:中性温度(相当于血液和深部组织的温度) 可降低γ运动神经元的兴奋性,可以作为一种局部抑制手段,但整体受热,如热水澡,则会加重痉挛,因此可以采用痉挛局部温热水浸泡的方法,但水温不宜过高,以36 ℃左右为宜。
 
  目前临床上经常使用的降低肌张力的药物主要有巴氯酚、替扎尼定、己派立松等。巴氯酚作用于突触前和突触后的GABAβ受体而发挥抗痉挛作用。盐酸替扎尼定为中枢性α-肾上腺受体激动剂,能使兴奋性末梢超级化,减少冲动发放,增强运动神经原的突触前抑制,从而缓解痉挛。
 
  替扎尼定对多突触抑制作用强,可降低兴奋性神经递质的释放,并对甘氨酸的释放有促进作用。替扎尼定在治疗脑卒中偏瘫患者痉孪状态方面安全有效。盐酸乙哌立松为中枢性骨骼肌松弛剂,作用于单、多突触反射活动,对α、γ神经都有抑制作用,可使肌梭兴奋性降低。
 
  自1989年,Das和Park首先报道了A型肉毒毒素(A type Botulinum toxin ,BTX2A) 在痉挛治疗中的有效性及安全性后,肉毒素的肌肉注射被广泛应用于脑卒中后肌张力升高。地西泮、苯妥英类也具有降低肌张力作用,但由于其阻碍运动功能恢复的副作用而不推荐使用。
 
  我们通过长期的临床实践发现,传统的偏瘫治疗手段存在治疗理念技术落后、治疗手段不全面、治疗的碎片化、治疗效果不稳定,反弹复发的问题,多数偏瘫后的痉挛状态只通过药物及手法康复并不能良好的解决,且存在单纯康复和药物治疗后的反弹复发的问题。此时,如果能配合一些针对性的手术(如FSPR术,即选择性脊神经后根部分切断术;CPS术,即颈动脉外膜交感神经网剥脱术;肌张力肌力调整术;肉毒素治疗;巴氯芬泵植入术),则能良好的解决痉挛、流涎、畸形等问题。
 
  这些手术治疗的主要作用是有效的降低偏瘫患者过度增高的肌张力,解决肌张力增高引起的肌腱、关节的挛缩、肢体的僵直及关节活动不灵活。鉴于肌张力增高和挛缩畸形之间明确的因果关系,所以只有解除了过度增高的肌张力后再进行畸形的矫正,才能够确保矫形术后畸形的不复发。因此,典型的痉挛型偏瘫患者适宜接受FSPR手术治疗。
 
  另外,手术时间应安排在在偏瘫发生后一年的肌张力稳定期进行。当然,偏瘫手术后更应加强系统的康复训练,早期针对力量的康复训练显得尤其重要,中后期增加步态训练及平衡训练,以使患者重获运动的功能。

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