双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗小儿脑瘫流涎237例临床效

　　【摘要】 目的 回顾性分析237例双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗小儿脑瘫流涎效果 方法 总结2007年2月至2010年2月所有接受双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术的237例患者，均完成术后6个月随访，根据流涎分级法确定是否改善。结果 治愈75例；显效56例；有效47例；总有效率为75.11%，5岁以上总有效率60.94％，术中出血1例，2例出现Honer综合征。 结论 双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗小儿脑瘫总体有效率在75.11%,完全控制率31.65％，无明显不良并发症，并可有智能语言障碍、斜视、吞咽进食困难、共济失调、手足徐动等症状的改善效果，故可推广应用于小儿脑瘫流涎症状的治疗，且应提倡早期手术治疗。

　　【关键词】脑瘫 颈总动脉外膜交感神经网剥脱术 流涎 交感神经

　　脑瘫是脑性瘫痪的简称，是指在出生前、出生时以及出生后一个月内，由于小儿脑组织在发育未成熟阶段受到损害，造成一种非进行性、不可逆性的病变，从而形成以姿势异常和运动障碍为主要表现的综合征。这种疾病可同时伴有神经发育迟滞、癫痫、视听觉异常语言功能障碍、流涎、斜视和吞咽功能障碍等症状。其致病的原因包括胎盘异常、胎位不正、宫内窘迫、早产、多胎、出生时窒息，以及新生儿缺血缺氧性脑病、核黄疸、感染、外伤、脑出血、脑部畸形等。小儿脑瘫患者有25-35%合并流涎症状[1]，给护理带来了极大不便。我院及上海华山医院神经外科采用双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗小儿脑瘫流涎术237例，效果满意，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 237例确诊的脑瘫患儿合并流涎患者中，男性129例，女性108例，平均年龄7.4岁。

　　1.2 治疗方法 所有患者均接受双侧手术治疗，左右侧方法均如下：选择胸锁乳突肌前内缘切口，切开皮肤3cm，电刀切开浅筋膜、颈阔肌。钝性分离显露颈总动脉、静脉及迷走神经，探查颈总动脉及迷走神经与周围组织是否存在粘连，迷走神经有无嵌顿压迫，如有，分别予游离松解，解除压迫；继之剪开颈总动脉外膜，剥离外膜2cm并切除，在该段动脉周围置入防粘连膜。

　　1.3评定标准  所有患者术前均按流涎分级法（TDS)[2]分级：Ⅰ级，不流涎； Ⅱ级，小量或者偶尔流涎；Ⅲ级，不时流涎；Ⅳ级，经常流涎但不成线；Ⅴ级，成线的流涎，胸前经常弄湿。术后6月进行随访并第二次按TDS分级方法评估流涎情况，前后对比，分为：有效：流涎症状减轻1级；显效：流涎症状减轻2级或以上；治愈：完全停止流涎。

　　2 结果

　　2.1 流涎症状：治愈56例，占23.63％；显效75例，占31.65％；有效47例，占19.83%。总体有效率为75.11%。

　　2.2年龄因素：3岁以下：治愈29例，显效34例，有效25例，总体有效率37.13％

　　3-5岁：治愈19例，显效30例，有效15例，总体有效率27.00％

　　5岁以上：治愈8例，显效11例，有效7例，总体有效率10.97％

　　2.3并发症：术中颈动脉破裂出血1例，经显微外科技术修补缝合破裂口痊愈。2例出现Honer综合征，经激素治疗和康复治疗，1例痊愈，1例残留轻度声嘶和眼睑下垂。并发症发生率1.1%。

　　3 讨论

　　脑瘫患儿流涎的主要原因是患儿脑组织在发育未成熟阶段受到损害，造成一种非进行性、不可逆性的病变，其相应功能区的神经肌肉废用性萎缩，口腔肌肉运动协调功能障碍，导致吞咽功能异常，不能清除口腔唾液所致。其手术治疗的原理在于：1)颈总动脉外膜交感神经网剥离后，可使脑部血管扩张，脑供血增加，脑组织缺血缺氧症状得到改善，侧支循环建立，使部分临界状态下的神经元细胞功能得到恢复，改善脑组织的代偿功能，从而通过中枢调节使吞咽运动及口腔括约肌协调功能改善而减少流涎。2) 唾液腺由交感神经和舌咽神经支配，支配唾液腺的交感神经发自脊髓胸段灰质侧角，在颈上神经节交换神经后发出节后纤维，攀附在颈总动脉外膜上，向上分布至唾液腺。手术剥离了颈总动脉外膜，阻断了交感神经的传导，交感神经的直接支配效应减弱，唾液的分泌量减少[3]。

　　通过双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗，总体有效率为74.26%，按照3岁以下，3-5岁，5岁以上3个年龄段进行划分比较，可见手术改善流涎症状的总体有效率随年龄增大呈下降趋势，故考虑年龄和手术治疗有效率负相关。我们还发现脑瘫患儿的颈动脉外膜与周围组织及迷走神经多有粘连，而粘连严重程度可能与有效率成正相关，尚需进一步收集资料分析。

　　此外，双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗小儿脑瘫流涎症状同时，对于患者合并的智能语言障碍、斜视、吞咽进食困难、共济失调、手足徐动等症状也有不同程度的改善，和多数文献报道的相符合[3][4][5]。

　　4 结论

　　双侧颈总动脉外膜交感神经网剥脱术治疗小儿脑瘫流涎症状总体有效率在75.11%,完全控制率31.65％，无明显不良并发症，并可有智能语言障碍、斜视、吞咽进食困难、共济失调、手足徐动等症状的改善效果，故可推广应用于小儿脑瘫流涎症状的治疗，且应提倡早期手术治疗。