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脑瘫手术及术后康复指南

时间: 2014-08-11 来源:孙成彦功能神经外科团队 编辑:huadmin

  我们一直强调重视小儿脑瘫早期康复,因为这样可以帮助脑瘫儿童建立和发展独立日常生活能力;防止异常模式的固定化及挛缩畸形的发生和发展;发展灵活和应变能力;发展交流能力;阻止异常姿势反射和肌张力的发展以及发展抵抗重力的正常姿势反射和肌张力,促进正常运动功能的形成和发育。

  如果早期积极的非手术治疗无效或疗效不稳定时,我们就应尽早地进行外科干预。因为随着年龄的增长,脑瘫儿童的痉挛的肌肉难以和骨骼的生长同步,便会形成各种进行性畸形。及时在康复训练地基础上对脑瘫儿童进行手术干预,可以避免畸形的发展直至造成过重的残疾,任何主观与客观因素导致手术时机的延误都将给患儿带来灾难性的结果。所以,我们也一直强调,治疗脑瘫需坚持手术和康复相结合的原则,尤其是发病率最高的痉挛型脑瘫必须坚持康复→FSPR手术→脑瘫肌力肌张力调整术→康复的原则。

  具体手术方法可以根据脑瘫患儿的具体病情针对性地采用集功能性选择性脊神经后根离断术(FSPR)、颈总动脉外膜交感神经网剥脱术(CPS手术)、脑瘫肌力肌张力调整术(CP-MMA)、选择性周围神经缩窄术(SPN)。

  当然,我们要注意一点,小儿脑瘫的手术治疗必须严格地选择手术适应证,否则会出现为了部分肢体运动达到功能位,而导致患儿 关节丧失稳定性、无法抗重力、肌力减弱或肌群间运动不协调等。

  所以,术前外科医师应该与患儿的康复医师、康复治疗师共同对患儿病情进行全面、客观的评定,增强手术适 应证选择的科学性。客观的评定方法带来正确的判断和选择,评定方法应尽量选取均质、等距的评定方法。

  评定最少应进行3次:术前、术后短期、术后1年,以判断患儿的康复治疗效果,通过对比估计手术是否仅仅取 得和康复治疗一样的治疗效果;在术后每1年都应进行1次综合、全面、针对手术效果的评定,以此来判断手术是否达到了预定的远期效果。康复评定的次数和种类宁多勿少。

  在评定过程中,既要最大限度地借鉴患儿过去的病历,其中包括患儿家长的主诉、医师所作出的诊断、历次评 定的结果、康复治疗时的康复治疗记录;同时又要认真进行团队评定,根据 评定结果来判患儿是否需要手术、需要 哪种手术、术后的效果如何。

  术后康复应本着循序渐进的原则,治疗人员应以团队的方式工作,外科医师负责评定患儿术后肌肉、肌腱和骨骼的愈合情况,康复医师根据患儿病情和术后愈合情况开出正确的康复处方 ,物理治疗师和作业治疗师等应从小范 围、小角度、小力量开始作康复治疗。

  需要注意的是,脑瘫术后康复主要包括两类,一类是针对患儿病情的常规康复治疗;另一类是针对手术后可能出现并发症的特殊康复。

  1、一般康复

  即常规康复治疗,在术后早期不应进行常规的运动疗法,以免引起肌肉、肌腱、骨骼的缝合断裂 而造成手术失败。在术后4~6周内,应以制动为主,给肌肉、肌腱和骨骼生 长愈合的时间。在这期间,可以使用电 疗或微波促进血液循环。

  在术后4~6周后,可以进行轻微的等长收缩练习,以此来增加神经对肌肉的控制能力。至术后8周以后,肌肉和骨骼完全愈合,可以进行一些姿势的维持、助动的等张运动,以此来维持手术所达到的关节 活动范围。

  在术后确定肌肉和骨骼已完全愈合后,可以逐渐过渡到主动运动和抗阻力运动,运动的范围逐渐增大,运动的复杂性逐渐增加,由单关节运动过渡到多关节联合运动,由一块肌肉的离心性收缩与向心性收缩,过渡到一组肌群的运动,最后过渡到主动肌、拮抗肌、固定肌、协同肌四组肌群 的协调性收缩。力量由小至大,关节活动范围由部分到全范围,运动的组合由单关节到多关节,由维持姿势过渡到动作。

  术后的康复训练也应注意增加神经系统对运动系统的支配能力,不仅仅是力量的增加、关节活动范围的增大, 更要从功能发育的角度去作康复治疗。安全为前提,发育为目的。

  2、特殊康复

  (1)膝过伸术后的康复治疗:采用石膏固定,术后8周,弓步、仰卧位屈腿、俯卧位屈腿,要 多进行步行下坡练习。

  (2)尖足术后的康复治疗:采用石膏固定,术后8周,可以作站立位平衡,使用交替性叩击、压迫性叩击,作 主动的足背屈运动。在患儿作这些动作不感到疼痛后,可以进行小步幅、慢步速的平地行走。

  (3)内收肌松解术术后的康复治疗:采用石膏固定,术后8周内,练习下肢外展外旋动作,在术后8周以后可以 使用助行器缓慢地行走。如果快速行走,容易造成肌肉拉伤,导致二次手术 或新的异常步态产生。

  (4)足外翻术后的康复治疗:采用石膏固定,术后8周内,可以使用电刺激,术后8周以后可以进行站立和步行 训练,但是应穿足底足弓部垫高的鞋垫或者是踝足矫形器。

  (5)上肢及手部术后的康复治疗:采用石膏固定,6周后可以进行肌肉的等长收缩。根据康复情况和评估的结果,可以进行下一步的关节活动术练习。最后逐渐过渡到日常生活活动能力的练习。

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