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偏瘫患者的步行康复

来源:孙成彦脑瘫网编辑:孙成彦功能神经外科团队

   人体行走主要靠髋、膝、踝关节角度的不断变化,使左右腿持续交替摆动而实现的。其每一动作的实现都不是一块或一组肌群所能完成的,他们必须在神经系统的控制下才能完成。脑卒中后,由于上运动神经元的损伤,运动失去了高级中枢的调节,肌肉或肌肉间的相互制约和协调功能丧失。

 
  有报道指出,脑卒中后有80%的偏瘫患者可恢复步行能力,但大部分患者都是以偏瘫步行模式。分析患者的异常步态发现,偏瘫步态存在两个主要问题:
 
  1、站立相时,因患腿负重能力差,在体重转移过程中,患腿缺乏平衡能力;
 
  2、摆动相时,由于膝关节屈曲不充分,患侧产生提髋向上,并使下肢外旋外展“划圈”。这样患者支撑相只能先用足趾或足前外侧部着地,而不是由足跟先着地,然后平滑地使重心向前部移动,减少重心上、下波动。
 
  另外,在摆动相,患足总是拖地,也与躯干肌痉挛有关。因此,对脑卒中的步行训练主要是进行功能位下的肌肉控制能力训练(如髋、膝、踝关节控制能力训练)、患腿负重训练、站立平衡训练等,为步行准备必要条件。但是,步行是个非常复杂的活动,不仅包括下肢肌、骨胳和各关节的功能,而且包括下肢整体功能的协调程度。故我们在设计运动方案、进行运动训练时,还要给患者进行适当的协调训练。
 
  在步行康复实践中,不规律的康复功能锻炼及过早的负重和迈步行走及强化训练,虽可一时或一定程度上促进脑卒中偏瘫患者的步行功能恢复,减轻对他人的依赖程度,但这种好转只是暂时与局限性的。
 
  因为患肢未达到某一功能水平时,这样的康复训练易导致异常病理模式的形成,并在训练中固化,这将促进中枢神经系统错误“印迹”的形成,形成持久性动作不协调。我们在临床上就发现过,严重偏瘫步态患者由于不遵循治疗方案,步行前的准备工作尚未充分完成,平衡尚未达到2级以上,就急于下地行走。结果强化了下肢本来就处于痉挛状态的伸肌群,造成偏瘫步态。
 
  之后医生在指导患者进行步行训练前,特地花一部分精力放在关节肌肉的训练上,即躯干肌肉的锻炼、下肢各关节的活动、平衡训练。至于心、肺功能测定,主要是为了了解患者的心、肺功能,为制定和安排训练内容、掌握训练强度和训练量,避免盲目训练和运动事故的发生。有不少患者就是由于心、肺功能低下,而影响了机体运动功能的恢复,进而步行能力受限。
 
  有研究证实,训练对改善偏瘫患者的步行能力有明显效果,而训练后仍有一些人未达到独立步行,其原因可能为:
 
  1、年龄较大:年龄大,脑动脉硬化脑血流循环差,脑代谢功能下降,血肿吸收慢和侧枝循环建立差。
 
  2、出血量较大且持续时间长。不少研究表明急性脑出血偏瘫下肢步行恢复最佳时间应是发病后最初3个月。出血量越大持续时间越长,步行能力越差。有意识障碍及并发症,如抑郁症、脑水肿、梗死后出血、癫痫等影响患者正确发挥心理防御机制和脑的功能重组,其中有2例患者就可能是这方面的原因。
 
  目前,对脑卒中后运动功能障碍评定有诸多方法,如Fugle-Meyer评分法、Linkmark评分法、Brunnstrom分期评估法、上田敏法等。我们可以发现采用下肢功能评定法结合步态,这既能反映步行能力又反映步行质量,而且该方法简便易行,是一种有效的评价方法。

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