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脑中风后肢体痉挛瘫的治疗对策

时间: 2015-08-31 来源:孙成彦功能神经外科团队 编辑:huadmin

   脑卒中(Stroke)是脑中风的学名,是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病,又叫脑血管意外。从临床的角度来看,脑卒中不是单一的症状,而是一系列症状的集合,其严重程度和持续时间有很大不同,包括:

 
  面部、手臂或腿部,尤其是身体的一边,突然感到无力精神突然产生混乱,语言和理解力混乱单眼或双眼突然出现视力问题突然无法行走,头晕眼花,失去平衡或协调能力突然出现不明原因的严重头痛这些症状可能只是暂时的,只持续几分钟或几小时,但不能完全消除。经常需采取紧急医疗救护,而不能稍有延迟,这样才能避免严重或致命的脑卒中随后发生。
 
  概而言之,脑中风是发病率高、残疾率高、死亡率高而治愈率低的疾病,严重影响了患者生活质量。随着现代医疗水平的不断提高,中风死亡率呈下降趋势,但致残率仍较高。据统计,脑卒中发病后一周内经急救存活的患者中,73%~86%出现偏瘫或单瘫、71%~77%行动困难、47%不能独立坐位,严重影响了患者的生存质量。
 
  临床上最常见的症状是痉挛偏瘫,治疗起来较困难,对患者的正常生活能力、生活质量造成严重影响。要提高中风的康复效果,关键看能否有效抑制痉挛。因此,如何有效治疗中风偏瘫痉挛成为治疗中风后瘫痪的难点和热点。
 
  在对肌痉挛进行治疗前,首先要明确治疗的必要性。并非所有肌痉挛都需要治疗。例如,偏瘫患者股四头肌张力适度增高,可能对站立和行走有利。这种肌张力增高所起的作用,就象拐杖或支架那样在帮助肢体承受体重。严重肌痉挛对运动功能造成严重障碍,缓解痉挛可以明显提高活动能力。但部分患者的残疾可能主要是瘫痪,其次才是肌痉挛,此时治疗的目标就应当明确为改善因瘫痪引起的功能障碍。有时缓解肌痉挛并达不到功能恢复的目的,而是为了减轻不适和便于护理。肌痉挛的治疗包括解除诱因、姿势、冷热疗、水疗、主动运动、被动运动和按摩、功能性电刺激、支架和夹板、针刺、药物、局部注射和手术等,分述如下。
 
  1、解除诱因
 
  在治疗肌痉挛之前,要尽量解除增加肌痉挛严重程度的各种诱因,如膀胱过度充盈、尿路感染、尿路结石、压疮、骨折、内生的趾甲等各种原因引起的疼痛及局部或全身的感染。诱因解除后肌痉挛往往会明显减轻,一些新的非三环类抗抑郁药如Fiuoxetine、Trazodone、和Sertraline等可加重肌痉挛,其作用机制可能是对抗了baclofen的作用,故尽量不用。
 
  2、姿势
 
  某些姿势可用于减轻肌痉挛,如脑中风后的卧位抗痉挛模式。A:仰卧位,头和躯干保持一直线,脸朝患侧,患侧上肢前伸过头顶,肩胛骨下垫枕,肘伸直,腕稍背屈,指伸直;下肢膝外侧垫毛巾毯,髋膝伸直,踝取中间位。B:除患侧上肢平放、前臂下垫枕外,余同A.C:侧卧位,健侧在下,头、躯干和健侧下肢保持一直线,躯干下垫枕,患侧上肢前伸,肩和上臂下垫枕,使肩呈90°外展,轻度外旋,腕稍背屈,指伸直,健侧下肢髋、膝屈90°,并搁于枕上,踝稍跖屈无内翻。D:患侧在下,头、躯干和患侧下肢保持一直线,患肩90°屈曲,肘伸直,患侧髋下肢伸直,膝屈曲,踝稍跖屈,健侧下肢髋膝屈90°。
 
  3、冷疗或热疗
 
  冷疗或热疗可使痉挛肌肉有一过性放松,也可缓解疼痛,在运动治疗前可以使用。A:冷疗的方法:将手足直接泡在冰水中15~20S,然后用毛巾擦干,反复5~ 6次至皮肤发红;B:热疗的方法:将布袋在热水中升温至70~80°C,然后用毛巾包裹放在患部。也可用石蜡疗法,石蜡疗法是利用加热溶解的石蜡作为导热体,将热能传至机体,达到治疗作用。石蜡是石油的蒸馏产物,比重为0.9,熔点为50~60°C,沸点为110~120°C,石蜡的热容量大,导热性小,为良好的带热体,由于成分不溶于水,而且气体与水不能透过,几乎不行成对流现象。石蜡有很大的蓄热性能,加热后冷却能释放出大量的热能,同时石蜡具有很大的可塑性,粘稠性和延伸性,随着热能的释放和冷却,石蜡逐渐变硬,凝固后的石蜡70~90分钟内保持40~48°C,这是其他热能所不具备的,同时这种热能向人体的传递是缓慢的。
 
  4、水疗
 
  温水浸浴也有利于肌痉挛的缓解。室温宜保持在20~25°C,水温宜在27~30°C.
 
  5、主动运动
 
  作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动,对痉挛肌有交替性抑制作用,如肱二头肌痉挛可练习肱三头肌主动和抗阻收缩,股内收肌痉挛可练习髋外展肌的主动和抗阻收缩等。
 
  6、被动运动与按摩
 
  此为常用方法。深入而持续较长时间的肌肉按摩,或温和的被动牵张痉挛肌,可降低肌张力,有利于系统锻炼的进行,但其效果仅能维持数十分钟。被动运动速度不能过快,否则可引起牵张反射,导致肌痉挛加重,亦不能用力过大,否则易致肌肉肌腱损伤,严重者可形成骨化性肌炎。被动运动时可结合利用某些反射机制来降低肌张力,如被动屈曲足趾可降低伸膝肌张力,利于被动屈膝。嘱患者作痉挛肌等长收缩继以主动放松,再作被动牵张时,可明显降低牵张阻力。被动运动和按摩可一天进行数次。
 
  7、肌电生物反馈
 
  利用松弛性肌电生物反馈可能有利于放松痉挛肌,有报道肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛的活动及相关反应,也可抑制被动牵张时痉挛肌的不自主活动。肌电生物反馈存在着一些转换问题,这些转换是指某项在反馈训练条件下向无反馈训练条件下转换,某项训练过的运动向速度更快、幅度更大的变异运动转换。在进行肌电生物反馈治疗时,应注意这些转换机制的训练。另外,利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌,也能起到交替抑制的作用。
 
  8、功能性电刺激
 
  对偏瘫指屈肌痉挛的患者,电刺激其指伸肌群,可能对放松肌痉挛有利。电刺激配合肉毒毒素可能比单用肉毒毒素更有效。对腓总神经的经皮电刺激可以减轻小腿后群肌痉挛,使踝关节的被动活动范围增大,也能改善主动活动的功能,一次功能性电刺激效果能维持数十分钟,有报道甚至可达24小时。功能性电刺激可持续30~60分钟,较长时间的功能性电刺激效果较好。它的机制可能是加强了痉挛的跖屈肌的突触前抑制,也可能含有支配足背屈肌运动神经元下行通路的去抑制作用。
 
  用探头电极作直肠电刺激,能明显减轻肌痉挛,并能改善功能,据报道效果可维持3~24小时,平均8.2小时。患者主观反映优于被动活动,甚至优于有些药物,是值得尝试的办法。
 
  9、支架和夹板
 
  如用于内收肌痉挛的外展支架,用于屈肘肌痉挛的充气压力夹板,用于指屈肌痉挛的分指板等,一般来说,支架和夹板的运用应使痉挛肌处于力学上的不利地位,同时要照顾到功能,它的作用除了能防止肌痉挛外,还能防止肌挛缩,故应积极采用。
 
  10、针刺
 
  针刺是中国传统医学常用的用于治疗肌痉挛的方法。近年来,有人用电生理技术评价了针刺的效果,发现针刺能明显延长H反射的恢复时间。此法值得深入发掘。
 
  11、口服药物
 
  药物是治疗肌痉挛的主要方法之一,使用之前应了解药物对神经冲动传递和神经调节激动或拮抗作用。到目前为止天然的激动剂和受体的种类仍不明确。我们仅以以下一种药物为例进行分析:Baclofen通用名:巴氯芬、郝治等,是一个高效的作用在脊髓部位的肌肉松弛剂。其作用机制和药理学特性与其他肌肉松弛剂不同。
 
  Baclofen抑制单突触和多突触反射传递,通过刺激GABA的β受体,而抑制兴奋性氨基酸如谷氨酸和天门冬氨酸的释放。神经肌肉传递不受Baclofen的影响。Baclofen具有抗感受伤害的作用,对伴有骨骼肌痉挛的神经系统疾患,Baclofen的作用为缓解反射性肌肉挛缩,对自动症和阵挛有明显缓解作用。
 
  Baclofen能改善病人的活动能力,使病人生活较易自理,更有利于主动和被动物理治疗。应从小剂量开始,逐渐增加Baclofen剂量,应于进餐时用少量液体送服,每日剂量分次服用,成人至少分三次,原则上初始剂量用每日3次,每次5毫克,应逐渐小心增加剂量,每日三次,每次增加5毫克,直至所需剂量。
 
  对该药敏感的患者,易再降低其初始每日用量(5-10毫克),并放慢增加剂量的速度。通常合适的剂量范围为每日30~75毫克。肾功能损害或长期血液透析的病人,应使用特别小剂量的Baclofen,即每日约5毫克。用药期间不宜突然中断治疗。
 
  12、手术
 
  严重肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时,可选用手术治疗,常用的方法包括FSPR术(选择性脊神经后根部分切断术)、CPS术(颈动脉外膜交感神经网剥脱术)、肌张力肌力调整术、肉毒素治疗、巴氯芬泵植入术,良好的解决了痉挛、流涎、畸形等问题。我们择其一二作简单分析。
 
  FSPR由Fassono在1978年首先尝试于脑瘫肌痉挛,现在已广泛用于脑瘫、脑卒中后偏瘫、截瘫、脑外伤后遗症、和多发性硬化等。FSPR为神经手术,分离后根神经小束后用肌电图仪或脉冲电刺激器刺激根神经小束诱发痉挛,选择痉挛阈值的神经根加以切断。其机制是切断Ia类纤维,阻断α环路。FSPR的解痉作用彻底,不影响运动功能,对感觉的影响亦较少,和过去的神经肌支切断相比具有明显的优越性。
 
  FSPR适用于严重影响生活、护理和其他康复训练的单纯肌痉挛,患者肢体应无明显挛缩,有一定运动功能,患者还应有相当的智力能配合术后康复。肌力和运动功能差、重度挛缩、智力差、明显脊柱畸形和发育不良、手足徐动、和共济失调等不宜手术。术后3天开始床上的上下肢主动练习,3周后在腰托、颈托支持下进行平衡、站立、行走及上肢的协调练习和作业治疗等。
 
  肌张力肌力调整术中的肌腱延长术可用于小腿三头肌痉挛造成的足下垂。神经或肌腱切断术如:内收肌严重痉挛时,闭孔神经切断、内收肌切断,注意内收肌切断后应适当缩短缝到附近肌肉上,否则会因为内收肌回缩,在内收肌起点附近聚集,给病人带来不适。肌腱移位术,如前臂屈肌痉挛,手伸直受限时可将屈肌肌腱移位到伸肌肌腱,术后需行康复训练。
 
  目前研究证明A型肉毒毒素(botulinum toxin A,BTX A)注射可缓解偏瘫患者下肢肌群痉挛,提高患者的站立与步行能力。肉毒素是肉毒杆菌在繁殖过程中分泌的一种蛋白质,它具有中断运动神经的传导,使肌肉松弛的功能。
 
  而A型肉毒素为厌氧梭状芽胞杆菌属肉毒梭菌产生的一种大分子蛋白毒素,局部注射后在肌肉弥散,其中的神经毒分子迅速地与神经肌肉接头的胆碱能突触前受体结合,阻滞神经突触兴奋传导的乙酰胆碱释放而引起较持久的肌肉松弛麻痹的作用,从而缓解肌肉痉挛。

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